El Bileğinde Sinir Sıkışması (Karpal Tünel Sendromu): Kanıta Dayalı Kapsamlı Rehber

El bileğinde, özellikle geceleri ortaya çıkan ve uykudan uyandıran uyuşma, karıncalanma ve ağrı hissi, modern insanın en yaygın şikayetlerinden biridir. Bu semptomlar, genellikle el bileğinde sinir sıkışması olarak bilinen ve tıbbi literatürde Karpal Tünel Sendromu (KTS) olarak adlandırılan nöropatik bir durumun habercisidir. Bu sendrom, sadece bir rahatsızlık olmanın ötesinde, tedavi edilmediğinde kalıcı sinir hasarı ve ciddi fonksiyon kayıplarına yol açabilen ilerleyici bir durumdur.

Bu makalede, Karpal Tünel Sendromu’nu, yüzeysel bilgilerin ötesine geçerek, bilimsel kanıtlar ve klinik araştırmaların ışığında A’dan Z’ye inceleyeceğiz. Patofizyolojik mekanizmalardan, risk faktörlerinin biyomekanik analizine, tanıdaki altın standart yöntemlerden, kanıta dayalı tıp rehberlerinin önerdiği en güncel tedavi yaklaşımlarına kadar her detayı okuyucunun anlayacağı bir dille ele alacağız.

İçindekiler Tablosu

1. Giriş: Semptomdan Sendroma Bilimsel Bir Bakış
2. Karpal Tünel’in Anatomisi ve Patofizyolojisi: Sıkışma Neden ve Nasıl Olur?
   • Anatomik Çerçeve: Tünel ve İçindekiler
   • Patofizyolojik Mekanizma: Basınç, İskemi ve Enflamasyon
   • Basınç Eşikleri ve Sinir Fonksiyonu
3. Klinik Tablo: Karpal Tünel Sendromu’nun Detaylı Belirtileri
   • Duyusal Semptomlar: Parestezi, Hipoestezi ve Ağrı
   • Motor Semptomlar: Güçsüzlük ve Tenar Atrofi
   • Provokatif İşaretler: “Flick Sign” ve Gece Semptomları
4. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri: Bilimsel Veriler Ne Söylüyor?
   • Biyomekanik Riskler: Tekrarlayan Hareketler ve Postür
   • Sistemik Hastalıklarla İlişkisi (Diyabet, Romatoid Artrit, Hipotiroidi)
   • Antropometrik ve Genetik Yatkınlık
   • Hormonal Etkiler: Gebelik ve Menopoz
5. Kanıta Dayalı Tanı Yöntemleri: Objektif Değerlendirme
   • Fizik Muayene ve Provokasyon Testlerinin Güvenilirliği
   • Elektrodiagnostik Testler (EMG/NCS): Tanıdaki Altın Standart
   • Yüksek Çözünürlüklü Ultrasonografi (USG): Yeni Gözde
   • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
6. Tedavi Stratejileri: Konservatif Yaklaşımlardan Cerrahiye
   • Ameliyatsız (Konservatif) Tedavi Protokolleri
     • Nötral Pozisyon Atelleri: Basıncı Düşürme Mekanizması
     • Kortikosteroid Enjeksiyonları: Kanıt Düzeyi ve Etki Süresi
     • Terapötik Egzersizler: Sinir ve Tendon Kaydırma
     • İlaç Tedavisi ve Diğer Modaliteler
   • Cerrahi Tedavi: Karpal Tünel Gevşetme
     • Cerrahi Endikasyonları: Ne Zaman Ameliyat Kaçınılmazdır?
     • Cerrahi Teknikler: Açık ve Endoskopik Yöntemlerin Karşılaştırılması
     • Ameliyat Sonrası Sonuçlar ve Rehabilitasyon
7. Önleme ve Ergonomi: Riski Yönetmek
   • İş Yeri Ergonomisi ve Biyomekanik Prensipler
   • Davranışsal Modifikasyonlar ve Egzersiz
8. Sonuç: Bilgi Güçtür, Sağlığınızı Bilimle Yönetin
9. Sık Sorulan Sorular (SSS)

---

2. Karpal Tünel‘in Anatomisi ve Patofizyolojisi: Sıkışma Neden ve Nasıl Olur?

KTS’nin temelini anlamak, tünelin yapısını ve içindeki dinamikleri kavramaktan geçer.

• Anatomik Çerçeve: Karpal tünel, bilek kemiklerinin (karpallar) oluşturduğu bir ark ve bu arkın üzerini kapatan transvers karpal ligament (TKL) adı verilen güçlü bir bağ dokusundan oluşan, osteofibröz (kemik-bağ dokusu) bir geçittir. Bu tünelin içinden parmakları büken dokuz adet fleksör tendon ve median sinir geçer. Median sinir, bu yapılar arasında en hassas olanıdır.
• Patofizyolojik Mekanizma: Karpal Tünel Sendromu’nun özü, bu kapalı ve sert tünelin içindeki basıncın artmasıdır. Bilimsel çalışmalar, bu basınç artışının birkaç temel mekanizmayla tetiklendiğini göstermektedir:
  1. Hacim Artışı: Tünelin içinden geçen fleksör tendonların kılıflarında meydana gelen iltihaplanma ve şişme (tenosinovit), tünel içindeki hacmi daraltır. Romatoid artrit veya tekrarlayan zorlayıcı hareketler bu duruma zemin hazırlar.
  2. Tünel Boyutunda Azalma: Geçirilmiş bilek kırıkları veya kireçlenme gibi durumlar tünelin anatomik yapısını bozarak hacmini kalıcı olarak azaltabilir.
  3. Dinamik Basınç Artışı: Bileğin aşırı bükülmesi (fleksiyon) veya geriye doğru bükülmesi (ekstansiyon) tünel içindeki basıncı anlık olarak artırır. Araştırmalar, nötral pozisyondaki (düz) bir bilekte 2.5 mmHg olan basıncın, tam fleksiyonda 31 mmHg’ye, tam ekstansiyonda ise 30 mmHg’ye çıkabildiğini göstermiştir.
• Basınç Eşikleri ve Sinir Fonksiyonu: Sağlıklı bir sinirin kan dolaşımı (mikrosirkülasyon) için belirli bir basınç aralığı gerekir. Karpal tünel içindeki basınç kronik olarak 30-45 mmHg seviyelerine ulaştığında, sinirin epinöral kan akımı bozulur ve iskemi (kanlanma azlığı) başlar. Bu iskemi, sinir kılıfının (miyelin) hasar görmesine ve sinir iletiminin yavaşlamasına neden olur. Süreç devam ederse, sinir liflerinin kendisi (aksonal hasar) zarar görür ve bu durum kalıcı his kaybı ve kas erimesine (atrofi) yol açar.

3. Klinik Tablo: Karpal Tünel Sendromu’nun Detaylı Belirtileri

KTS’nin semptomları, median sinirin hem duyusal hem de motor fonksiyonlarını etkilemesine bağlı olarak ortaya çıkar.

• Duyusal Semptomlar:
  • Parestezi: En erken ve en yaygın belirtidir. Başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının yarısında “iğnelenme, karıncalanma, elektrik çarpması” olarak tarif edilir.
  • Hipoestezi: Hastalık ilerledikçe uyuşukluk hissi kalıcı hale gelir ve dokunma duyusunda azalma (hipoestezi) başlar.
  • Ağrı: Genellikle bilekte lokalizedir ancak ön kola, dirseğe ve hatta omuza kadar yayılabilir (proksimal yayılım).
• Motor Semptomlar:
  • Güçsüzlük: Özellikle başparmağın kavrama ve oppozisyon (diğer parmaklara dokunma) hareketini sağlayan tenar kaslardaki zayıflık belirgindir. Hastalar çaydanlık kaldırma, kavanoz açma gibi eylemlerde zorlanır, ellerinden sık sık bir şeyler düşürdüklerini ifade ederler.
  • Tenar Atrofi: İleri ve tedavi edilmemiş vakalarda, avuç içinde başparmak tabanında bulunan kaslarda gözle görülür bir erime (atrofi) meydana gelir. Bu, kalıcı sinir hasarının bir işaretidir.
• Provokatif İşaretler:
  • “Flick Sign” (Silkeleme İşareti): Hastaların gece uyuşma ile uyandıklarında ellerini içgüdüsel olarak sallaması veya silkelemesiyle rahatlama hissetmesidir. Klinik çalışmalarda bu işaretin KTS için yüksek bir tanısal değere sahip olduğu gösterilmiştir.
  • Gece Semptomları: Gündüz biriken ödemin gece yatay pozisyonda bilekte göllenmesi ve uyku sırasında bileğin farkında olmadan bükülü kalması, gece semptomlarını şiddetlendirir.

4. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri: Bilimsel Veriler Ne Söylüyor?

KTS’nin gelişimi, genellikle birden fazla faktörün bir araya gelmesiyle olur.

• Biyomekanik Riskler: Mesleki epidemiyoloji çalışmaları, tekrarlayan hareket, yüksek kuvvet uygulama ve aşırı bilek postürlerinin bir arada olduğu işlerin KTS riskini anlamlı ölçüde artırdığını ortaya koymuştur. Özellikle montaj, gıda işleme ve titreşimli alet kullanımı içeren meslekler yüksek risklidir.
• Sistemik Hastalıklarla İlişkisi:
  • Diabetes Mellitus (Diyabet): Diyabetli bireylerde KTS görülme sıklığı genel popülasyona göre 2-3 kat daha fazladır. Yüksek kan şekeri, sinirleri iskemiye daha hassas hale getirir ve tendonlarda glikoz birikimi (glikozilasyon) ile sertleşmeye neden olur.
  • Romatoid Artrit: Eklem ve tendon kılıflarındaki kronik enflamasyon (sinovit), doğrudan tünel içi basıncı artırır.
  • Hipotiroidi: Tiroid bezinin az çalışması, vücutta miksödem adı verilen sıvı birikimine yol açarak sinire bası yapar.
• Antropometrik ve Genetik Yatkınlık: Araştırmalar, kare şeklinde bir bilek yapısına veya genetik olarak daha dar bir karpal tünele sahip olan bireylerde KTS riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir.
• Hormonal Etkiler: Gebelik sırasında yaşanan hormonal değişiklikler ve sıvı retansiyonu, KTS’ye neden olabilir. Bu durum genellikle doğum sonrası düzelme gösterir. Menopoz sonrası hormonal değişiklikler de riski artırabilmektedir.

5. Kanıta Dayalı Tanı Yöntemleri: Objektif Değerlendirme

Doğru tanı, etkili bir tedavinin ön koşuludur.

• Fizik Muayene: Tinel ve Phalen testleri gibi provokasyon testleri klasik muayenenin bir parçasıdır ancak hassasiyet ve özgüllükleri (sensitivity & specificity) değişkenlik gösterir. Tek başlarına tanı koydurucu değillerdir.
• Elektrodiagnostik Testler (EMG/NCS): Tanıdaki Altın Standart: Meta-analizler, sinir iletim çalışmalarını (NCS) ve elektromiyografiyi (EMG) KTS tanısında en güvenilir yöntemler olarak işaret etmektedir. Bu testler objektif veriler sunar:
  • NCS: Median sinirin bilekten parmağa sinyal iletme hızını ölçer. Sıkışma olan bölgede bu hız yavaşlar (distal latans uzaması).
  • EMG: Tenar kasların elektriksel aktivitesini inceler ve sinirden kasa giden sinyallerde bir bozulma olup olmadığını (aksonal hasar) gösterir. Bu test, hastalığın şiddetini belirlemede ve cerrahi kararını vermede kritik rol oynar.
• Yüksek Çözünürlüklü Ultrasonografi (USG): Son yıllarda popülerliği artan, non-invaziv bir yöntemdir. USG ile median sinirin kesit alanı ölçülebilir. Sıkışan sinir, bası noktasının hemen proksimalinde (daha yukarısında) şişer. Belirli bir eşik değerin üzerindeki kesit alanı (>10 mm²) KTS tanısını güçlü bir şekilde destekler.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Genellikle kitleden (tümör, kist) şüphelenilen atipik vakalarda veya diğer tanı yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılır.

6. Tedavi Stratejileri: Konservatif Yaklaşımlardan Cerrahiye

Tedavi, hastalığın şiddetine, süresine ve hastanın beklentilerine göre kişiselleştirilir.

Ameliyatsız (Konservatif) Tedavi Protokolleri

Hafif ve orta şiddetteki vakalarda ilk tercihtir.

• Nötral Pozisyon Atelleri: Kanıta dayalı tıp rehberleri, özellikle gece kullanımını şiddetle tavsiye eder. Atel, bileği 0-15 derece ekstansiyonda (hafifçe yukarı kalkık) tutarak karpal tünel içindeki basıncı en düşük seviyeye indirir ve sinirin dinlenmesini sağlar.
• Kortikosteroid Enjeksiyonları: Tünel içine yapılan enjeksiyonlar, tenosinoviti ve ödemi hızla azaltarak semptomlarda belirgin bir rahatlama sağlar. Sistematik derlemeler, enjeksiyonların kısa ve orta vadede (birkaç ay) etkili olduğunu ancak uzun vadede tekrarlama oranının yüksek olabildiğini göstermektedir.
• Terapötik Egzersizler: Fizyoterapist eşliğinde yapılan sinir ve tendon kaydırma egzersizleri, sinirin ve tendonların tünel içinde daha serbest hareket etmesini teşvik ederek yapışıklıkları önleyebilir.
• İlaç Tedavisi: Oral NSAID’lerin (ağrı kesici-iltihap giderici) etkinliği sınırlıdır. Diüretikler (idrar söktürücüler) veya B6 vitamini gibi tedavilerin etkinliğine dair güçlü bilimsel kanıtlar bulunmamaktadır.

Cerrahi Tedavi: Karpal Tünel Gevşetme

Konservatif tedavinin yetersiz kaldığı, tenar atrofisi gelişen veya EMG’de ciddi sinir hasarı saptanan hastalarda cerrahi tedavi altın standarttır.

• Cerrahi Endikasyonları: Ameliyat kararı, sadece ağrıya göre değil, kalıcı sinir hasarını önleme hedefine göre verilir.
• Cerrahi Teknikler: Ameliyatın amacı transvers karpal ligamenti (TKL) keserek tüneli genişletmek ve siniri serbestleştirmektir.
  • Açık Cerrahi: Avuç içinde yapılan 2-3 cm’lik bir kesi ile TKL doğrudan görülerek kesilir. Zamanla kendini kanıtlamış, güvenilir bir yöntemdir.
  • Endoskopik Cerrahi: Çok daha küçük bir veya iki kesiden bir kamera yardımıyla girilerek TKL’nin içeriden kesilmesidir. Kozmetik avantajı, daha az kesi yeri ağrısı (pillar pain) ve potansiyel olarak daha hızlı işe dönüş gibi faydaları olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Her iki tekniğin de uzun dönem başarı oranları benzer ve çok yüksektir (%90’ın üzerinde).
• Ameliyat Sonrası Sonuçlar: Başarılı bir cerrahi sonrası, özellikle gece semptomları ve ağrı hızla geçer. His kusurlarının düzelmesi sinirdeki hasarın derecesine bağlı olarak aylar sürebilir.

7. Önleme ve Ergonomi: Riski Yönetmek

Riski azaltmada ergonomi ve davranışsal değişiklikler anahtar role sahiptir. Biyomekanik prensiplere uygun olarak çalışma istasyonunu düzenlemek (klavye ve fare pozisyonu), düzenli molalar vererek bilekleri dinlendirmek ve germe egzersizleri yapmak, kanıta dayalı en etkili korunma yöntemleridir.

8. Sonuç: Bilgi Güçtür, Sağlığınızı Bilimle Yönetin

Karpal Tünel Sendromu, patofizyolojisi ve risk faktörleri iyi anlaşılmış, tanı ve tedavi yöntemleri bilimsel olarak kanıtlanmış bir durumdur. Vücudunuzdan gelen sinyalleri dinlemek ve semptomları görmezden gelmemek, kalıcı sinir hasarı gibi ciddi sonuçları önlemenin ilk adımıdır. Doğru bilgi ve zamanında tıbbi müdahale ile bu yaygın sendromu etkin bir şekilde yönetmek ve yaşam kalitesini korumak mümkündür.

---

Sık Sorulan Sorular (SSS)

1. Karpal Tünel Sendromu tanısı için EMG testi mutlaka gerekli midir?

Klinik bulguların çok tipik olduğu hafif vakalarda her zaman gerekmeyebilir. Ancak tanıyı kesinleştirmek, hastalığın şiddetini objektif olarak belirlemek, benzer semptomlara yol açabilecek diğer sinir problemlerini (örn. boyun fıtığı) dışlamak ve özellikle cerrahi kararı verilecekse, EMG/NCS altın standart olarak kabul edilir ve şiddetle tavsiye edilir.

2. Ultrason (USG), EMG’nin yerini alabilir mi?

Şu anki kanıta dayalı rehberlere göre hayır. USG, anatomik bir değerlendirme (sinirin şişip şişmediği) sunarken, EMG/NCS fonksiyonel bir değerlendirme (sinirin ne kadar iyi çalıştığı) sunar. Birbirlerini tamamlarlar. USG, enjeksiyonlara rehberlik etmede ve EMG yapılamayan durumlarda (örn. kan sulandırıcı kullanımı) değerli bir alternatiftir.

3. Açık ameliyat mı, endoskopik ameliyat mı daha iyidir?

Bilimsel literatür, her iki tekniğin de uzun dönem sonuçlarının ve başarı oranlarının benzer olduğunu göstermektedir. Endoskopik cerrahi, daha hızlı iyileşme ve daha az kesi yeri ağrısı gibi potansiyel kısa dönem avantajlar sunabilir. Seçim, cerrahın tecrübesi ve hastanın bireysel durumuna göre yapılmalıdır.

4. Ameliyat sonrası kas gücüm ve hislerim tamamen geri döner mi?

Ameliyat, sinir üzerindeki basıyı kaldırarak daha fazla hasar oluşmasını engeller. Cerrahi öncesi sinir hasarı ne kadar azsa, iyileşme o kadar tam ve hızlı olur. Eğer ameliyattan önce ciddi kas erimesi (atrofi) ve his kaybı gelişmişse, iyileşme tam olmayabilir veya çok uzun sürebilir. Bu nedenle erken tedavi önemlidir.

5. El bileğindeki her uyuşma Karpal Tünel Sendromu mudur?

Hayır. Boyun omurlarında sinir sıkışması (servikal radikülopati), torasik çıkış sendromu, diyabetik nöropati, ulnar sinir sıkışması (kubital tünel sendromu) veya sistemik hastalıklar da ellerde uyuşmaya neden olabilir. Doğru tanı için median sinirin dağılımına (ilk 3.5 parmak) uyan semptomlar ve uzman bir doktor tarafından yapılacak detaylı bir değerlendirme kritik öneme sahiptir.